Tapaturmien tutkinnan tavoite on tapaturmasta oppiminen ja vastaavien tapaturmien ennalta ehkäiseminen. Tapaturman tutkintamenetelmää on hyvä soveltaa myös vakavien vaaratilanteiden tutkimiseen. Jos resursseja ei ole kaikkien tapaturmien ja vakavien vaaratilanteiden tutkintaan tulee ensisijaisina tutkittavina pitää vakavimpia tapaturmia, usein toistuvia samankaltaisia tapaturmia sekä vaaratilanteita, jotka olisivat voineet johtaa vakavaan loukkaantumiseen tai jopa kuolemaan. Tavoitteena tulee olla, että lopulta kaikki sattuneet tapaturmat ja vakavat vaaratilanteet tutkitaan kattavasti.
Tapaturman määritelmä
Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ennalta-arvaamatonta ja ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapahtumaa, josta on seurauksena vamma tai sairaus. Ennalta-arvaamattomuus tarkoittaa, että tapahtuma on henkilön kannalta odottamaton. Itse tahallisesti aiheutetut vammat eivät ole tapaturmia. Äkillisyys tarkoittaa, että tapahtuma on luonteeltaan nopea, kuten kaatuminen tai putoaminen. Ulkoinen tekijä tarkoittaa, että vahingon aiheuttaa jokin henkilöstä riippumaton tekijä kuten alustan liukkaus, kaatuva tai putoava esine tai käteen osuva terävä esine.
Tutkintamenetelmiä
Tapaturmien tutkintaan on useita menetelmiä ja tässä artikkelissa käydään läpi muutama vaihtoehtoinen menetelmä. Käytettävä menetelmä voidaan valita tapauksen luonteen ja vakavuuden sekä käytettävissä olevien resurssien mukaan. Tapaturman tutkinta ei saa haitata tapaturmassa loukkaantuneelle annettavaa ensiapua ja hoitoa.
Tutkinta tulee aloittaa aina tiedon keräämisellä. Heti kun tapaturmasta on saatu tieto, on pyrittävä saamaan tiedot kerättyä mahdollisimman pian. Tapaturmaan liittyvistä laitteista, työvälineistä ja tapahtumapaikasta on hyvä ottaa valokuvat ja mahdollisuuksien mukaan haastatella tapaturman uhria ja muita paikalla olleita henkilöitä.
Tapaturman tutkintaan suositellaan osallistuvaksi:
- Tapaturman uhri tai todistaja
- Uhrin lähin esimies
- Turvallisuuspäällikkö, työsuojeluvaltuutettu tai vastaavassa roolissa toimiva henkilö
- Tarvittaessa työtovereita tai muita työntekijöitä
Lomakepohja
Yksinkertaisimmillaan tapaturmatutkinta voi olla Tapaturmatutkintapohjan mukaisesti tapaturman käsittely ja tapaturman aiheuttaneen syyn toteaminen. Tämän kaltainen tutkinta jää usein hyvin pinnalliseksi ja tämän perusteella tehtävät korjaavat toimenpiteet harvoin vaikuttavat tapauksen aiheuttaneeseen juurisyyhyn. Tutkinnassa todettavilla toimenpiteillä voidaan kuitenkin vaikuttaa työnturvallisuuteen. Pohjaa käytettäessä lomake ohjaa kysymyksillä hankkimaan tarvittavat tiedot ja lomakkeen täyttäminen kannattaa aloittaa jo tiedon keräämisen aikana.
Pohjan käyttäminen perustuu tapaturman tietojen selvittämiseen lomakkeen kysymyksiin vastaamalla. Kysymyksien lisäksi tapaturman uhria ja muita osallisia henkilöitä tulee haastatella. Kysymyksien ja haastattelujen vastaukset auttavat selvittämään, mitkä suorat tekijät olivat vaikuttamassa tapaturman tapahtumiseen.
Kattavampia tuloksia saadaan juurisyyanalyysin avulla. Juurisyyanalyysin tekemiseen on useita menetelmiä. Näiden menetelmien tavoitteena on löytää tapauksen juurisyy, eikä vain pinnallisia juurisyystä johtuvia syitä. Pohjaa voidaan käyttää juurisyyanalyysin yhteydessä avustamaan tiedonkeräystä.
5 x miksi
”Viisi kertaa miksi” on yksinkertaisimpia juurisyyanalyysimenetelmiä. Se pyrkii löytämään juurisyyn, joka aiheutti tapauksen, seuraamalla osatekijöiden ketjua kysymällä ”miksi” aina uudelleen. Vaikka menetelmän nimi antaa ymmärtää, että ”miksi” kysyttäisiin aina viisi kertaa, tulee kysymistä jatkaa niin pitkään, kunnes todellinen juurisyy löydetään.
Esimerkkitapaus: Levy putosi jaloille ja aiheutti loukkaantumisen.
Miksi levy putosi jaloilleni? Koska kannoin sitä käsillä.
Miksi kannoin levyä käsin? Koska kärryjä ei ollut saatavilla.
Miksi kärryjä ei ollut saatavilla? Koska niitä käytettiin koneen siirtämiseen.
Miksi konetta siirrettiin juuri silloin? Jne.
Vikapuuanalyysi
Laajempana juurisyyanalyysimenetelmänä voidaan käyttää laajemmin osatekijöitä selvittävää vikapuu-menetelmää. Vikapuuanalyysissä seurataan tapahtumaan vaikuttaneita osatekijöitä, kunnes löydetään tapaukseen vaikuttaneet juurisyyt.
Analyysi aloitetaan määrittelemällä ongelma, joka tapaturmatutkinnassa luonnollisesti on tapahtuma, joka aiheutti vamman.
Seuraavana etsitään tekijät, jotka yhdessä tai erikseen aiheuttivat tai mahdollistivat ongelman syntymisen. Tätä jatketaan taso tasolta tarkemmaksi jokaisen osatekijän kohdalta.
Vikapuuanalyysi ja muut juurisyyanalyysimenetelmät vaativat opettelua ja harjoittelua, jotta niiden käyttäminen on luontevaa ja niillä saavutetaan halutut tavoitteet, eli löydetään tapaturmaan vaikuttaneet juurisyyt. Monet tahot tarjoavat koulutusta juurisyyanalyysien käyttämiseen.
Tutkinnan tulokset ja toimenpiteet
Tapaturman tutkinnassa saattaa usein törmätä tilanteeseen, jossa ajatellaan, että tapaturma johtui inhimillisestä virheestä. Kyse voi olla siitä, että jokin asia on jäänyt huomaamatta, jotain on unohtunut tai tilanne on arvioitu väärin ja valittiin huono toimintavaihtoehto. Tapaturmien tapahtumisen taustalla vaikuttaa lähes poikkeuksetta useaita erilaisia inhimillisiä tekijöitä, mutta inhimillinen virhe ei kuitenkaan yleensä ole todellinen selitys työtapaturmalle. Siksi onkin tärkeää selvittää, mitkä tekijät tietyssä tilanteessa johtivat inhimilliseen virheeseen. Kun tunnistetaan inhimillisille virheille altistaneet tekijät työssä, työympäristössä ja työn organisoinnissa, voidaan löytää konkreettisia ratkaisuehdotuksia siihen, miten työolo-suhteita muuttamalla voidaan parantaa turvallisuutta.
Tutkinnassa havaittuihin syihin tulee puuttua korjaavilla toimenpiteillä, jotta vastaavia tapaturmia ei tapahtuisi jatkossa. Huolellisuus ja varovaisuus eivät ole korjaavia toimenpeitä, mutta esimerkiksi muutokset työympäristöön, apuvälineiden hankinta ja tapaturmasta tiedottaminen ovat. Korjaaville toimenpiteille on hyvä nimetä vastuuhenkilö ja sopia toteutusaikataulu, jotta ne tulevat varmasti tehtyä. Korjaavien toimenpiteiden jälkeen on syytä myös seurata, ovatko tehdyt toimenpiteet riittäviä vai tarvitaanko lisäksi muita toimia.
Lopulta tapaturmasta, tutkinnasta ja korjaavista toimenpiteistä on hyvä tehdä dokumentti, joka säilytetään ja sitä voidaan käyttää mahdollisesti koulutuksissa tai uusien tapauksien selvittämisen tukena. Tapaturmasta ja korjaavista toimenpiteistä on hyvä viestiä organisaatiossa, jotta tapaturmasta voidaan oppia ja vastaavia tapauksia ei tapahtuisi.